学生姓名 | 学 号 | 性 别 | ||||||
专业年级 | 原寝室号 | 学生联系电话 | ||||||
辅导员（班主任）姓名 | 辅导员（班主任） 联系电话 | |||||||
家庭地址 | 家庭联系电话 | |||||||
父亲姓名 | 父亲身份证号码 | |||||||
母亲姓名 | 母亲身份证号码 | |||||||
申请理由 | ||||||||
出租房主姓名、联系方式 | ||||||||
学生居住地点、门牌号 | 是否提交房屋合规性安全性证明 | |||||||
法定监护人是否同意 | 是否出具安全保证承诺书 | |||||||
申请学生签字 | 学生家长签字 | 辅导员（班主任）签字 | ||||||
学 院 审核意见 | 审核人签名： 学院签章 | |||||||
备注：1、申请表一式两份，学院、学生工作部（处）各一份。
2、随表附父母或监护人身份证复印件。
3、随表附安全保证承诺书和房屋合规安全性证明。
